What changed, Règlement grand-ducal du 18 janvier 2005 déterminant le modèle du carnet à souches prévu à l'article 30-1 de l…
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+ | Carnet N° ...................... | | Feuille N° ...................... | − | Carnet N° : ...................... | | Feuille N° : ...................... | + | Date de la prescription: | | | + | Nom et adresse du patient: | | | + | .................................................................................................................................................................................................................. | | | − | Date de la prescription : | | | − | Nom et adresse du patient : | | | − | ........................................................................................................................................................................ | | | + | Matricule du patient: | | | | | | | | | | | | | | | − | Matricule du patient : | | | | | | | | | | | | | | | + Nom/dénomination/spécification du produit prescrit (en toutes lettres) : (voir la liste des produits approuvés par la Direction de la santé) + + ……………………………………………………………………………………………………........................................................................... + + ……………………………………………………………………………………………………........................................................................... + + | Posologie (en toutes lettres): (Durée du traitement, unités/jour, voie d'administration)........................................................................... | + | --- | + | .................................................................................................................................................................................................................. | + | .................................................................................................................................................................................................................. | + | .................................................................................................................................................................................................................. | + | .................................................................................................................................................................................................................. | − Nom/dénomination/spécification du produit prescrit (en toutes lettres) : + | Indication(s) thérapeutique(s) :............................................................................................................................................................... | + | --- | + | ................................................................................................................................................................................................................. | + | ................................................................................................................................................................................................................. | − (Voir la liste des produits approuvés par la direction de la Santé) + Date de début du traitement: ......................... Date de fin du traitement:................................................................................................. − ……………………………………………………………………………………………………................................. + Délivrance: [ ] quotidienne [ ] 2 fois/semaine [ ] 1 fois/semaine [ ] tous les 14 jours − ……………………………………………………………………………………………………................................. + [ ] 28 jours [ ] autre (à préciser):................................................................................................. − | Posologie (en toutes lettres) : | (Durée du traitement, unités/jour, voie d'administration) | ......................................................... | − | --- | --- | --- | − | ........................................................................................................................................................................ | | | + Date(s) effective(s) de délivrance(s): (à compléter en cas de besoin par le pharmacien):...................................................................... − | Indication(s) thérapeutique(s) : | (Voir la liste des maladies et souffrances déterminées par règlement grand-ducal) | ........................ | − | --- | --- | --- | − | ........................................................................................................................................................................ | | | − | ........................................................................................................................................................................ | | | + ……………………………………………………………………………………………………........................................................................ − | Date de début du traitement : | Date de fin du traitement : | − | --- | --- | + ……………………………………………………………………………………………………....................................................................... − | Grille de délivrance et de dosage : (à compléter en cas de besoin **par le médecin-prescripteur**) | | | | | | | | − | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | − | **Date:** du | au | **Dose**: | mg | **Date:** du | au | **Dose**: | mg | − | **Date:** du | au | **Dose**: | mg | **Date:** du | au | **Dose**: | mg | + ……………………………………………………………………………………………………....................................................................... − | Délivrance quotidienne | Délivrance deux fois par semaine | Délivrance une fois par semaine | − | --- | --- | --- | + ……………………………………………………………………………………………………....................................................................... − | Délivrance tous les quatorze jours | Délivrance pour 30 jours | Autres (à préciser............................) | − | --- | --- | --- | + Nom et adresse du médecin-prescripteur: ........................................................................................................................................... − | Date effective de la 1ère délivrance: | (à compléter en cas de besoin **par le pharmacien**) | − | --- | --- | − | Date effective de la 2ième délivrance: | | − | Date effective de la 3ième délivrance: | | − | Date effective de la 4ième délivrance: | | + ……………………………………………………………………………………………………...................................................................... − Nom et adresse du médecin-prescripteur : ................................................................................................... + Code du médecin-prescripteur: ........................................................................................................................................................... − ……………………………………………………………………………………………………................................. + Cachet et signature du médecin-prescripteur:...................................................................................................................................... − Code du médecin-prescripteur : ........................................... Cachet et signature du médecin-prescripteur :
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