Règlement grand-ducal du 14 janvier 2013 fixant la procédure à suivre pour obtenir l’autorisation d’exercer les professions de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire et de pharmacien

**(1)** Toute personne, qui désire s'établir au Luxembourg et y exercer la profession de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire ou de pharmacien présente au ministre ayant la Santé dans ses attributions, ci-après « le ministre », une demande moyennant le formulaire annexé au présent règlement grand-ducal.

**(2)** À cette demande sont joints les documents justificatifs suivants :

1. loi du 28 octobre 2016
2. er loi modifiée du 29 avril 1983 er loi modifiée du 31 juillet 1991
3. l’attestation relative à la santé physique et psychique visée à l’article 3 du présent règlement ;
4. l’attestation de moralité et d’honorabilité visée à l’article 4 du présent règlement ;
5. tous éléments de nature à établir que le demandeur possède les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de sa profession ;

**(3)** Si les documents visés au paragraphe 2 sont rédigés en une langue autre que le français ou l’allemand, une traduction est annexée.

**(1)** Lorsque le titre de formation présenté, délivré dans un Etat membre de l’Union européenne soit avant la mise en vigueur de la directive modifiée 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, soit après la mise en vigueur de cette directive sanctionnant une formation commencée avant cette mise en vigueur, ne répond pas aux exigences minimales de formation de cette directive, il doit être accompagné d’une attestation certifiant que l’intéressé s’est consacré effectivement et licitement aux activités en cause pendant au moins trois années consécutives au cours des cinq années précédant la délivrance de l’attestation.

**(2)** Le titre de formation de médecin, de médecin-dentiste ou de médecin-vétérinaire délivré dans un Etat tiers doit être accompagné du «certificat d’homologation» délivré par le ministre ayant l’Enseignement supérieur dans ses attributions.

**(3)** Le titre de formation sanctionnant une formation spécifique en médecine générale ou une formation de médecin spécialiste, respectivement une formation de médecin-dentiste ou médecin-dentiste spécialiste, respectivement une formation de médecin-vétérinaire délivré par un pays tiers, doit être accompagné d’une attestation certifiant que son titulaire a, dans la profession concernée, une expérience professionnelle de trois ans sur le territoire de l’Etat membre de l’Union européenne qui a reconnu ledit titre dans le respect des conditions et critères prévus par les directives prémentionnées.

**(1)** L’attestation par laquelle il est certifié que le candidat remplit les conditions de santé physique et psychique nécessaires à l’exercice de la profession est établie par un médecin établi dans l’Union européenne.

**(2)** Toutefois pour les ressortissants des autres États membres de l’Union européenne l’attestation de santé physique et psychique peut être établie également par le document exigé à cet égard dans l’État membre ou de provenance pour l’accès aux activités de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire, ou de pharmacien. Lorsque l’Etat membre d’origine ou de provenance n’exige pas de document de cette nature, le document est établi par une attestation délivrée par l’autorité compétente de cet Etat correspondant à l’attestation exigée au Luxembourg.

**(1)** Les ressortissants luxembourgeois, qui n’ont pas encore été établis légalement dans un autre État pour y exercer la médecine, la médecine-dentaire, la médecine-vétérinaire ou la profession de pharmacien justifient qu’ils remplissent les conditions de moralité et d’honorabilité nécessaires à l’exercice de la profession par un extrait du casier judiciaire.

**(2)** Les ressortissants luxembourgeois, qui ont été établis légalement dans un autre État pour y exercer la médecine, la médecine-dentaire, la médecine-vétérinaire ou la profession de pharmacien, de même que les ressortissants des autres États présentent :

- soit une attestation délivrée par l’autorité compétente de l’État d’origine ou de provenance par laquelle il est certifié que les conditions de moralité et d’honorabilité exigées dans cet État pour l’accès à l’activité de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire ou de pharmacien sont remplies ;
- soit, lorsque l’État d’origine ou de provenance n’exige pas de preuve de moralité ou d’honorabilité pour le premier accès à l’activité en cause, un extrait du casier judiciaire ou à défaut un document équivalent délivré par une autorité compétente de l’État d’origine ou de provenance.

**(1)** Le Collège médical est chargé de procéder à l’instruction du dossier en vue d’émettre un avis sur la recevabilité et la justification de la demande d’établissement des médecins, médecins-dentistes et des pharmaciens.

**(2)** Le Collège médical, s’il a connaissance de faits graves et précis survenus antérieurement à l’établissement du candidat au Luxembourg en dehors du Grand-Duché et susceptibles d’avoir dans celui-ci des conséquences sur l’accès à l’activité en cause, en informe les autorités compétentes de l’État d’origine ou de provenance. Ces autorités examinent la véracité des faits dans la mesure où ils sont susceptibles d’avoir dans cet État des conséquences sur l’accès à l’activité en cause. Elles décident elles-mêmes de la nature et de l’ampleur des investigations qui doivent être faites et communiquent au Collège médical les conséquences qu’elles en tirent à l’égard des attestations ou documents qu’elles ont précédemment transmis. Le secret des informations transmises doit être assuré.

**(3)** Le Collège médical convoque l’intéressé en vue d’un entretien portant sur toutes les conditions légalement exigées pour l’accès et l’exercice de la profession de médecin, de médecin-dentiste ou de pharmacien. Si, à l’occasion de cet entretien, il s’avère que les connaissances du candidat concernant les législations sanitaire et sociale et, le cas échéant, la déontologie luxembourgeoise nécessaires à l’exercice de la profession sont insuffisantes, le Collège médical attire l’attention du candidat sur les dispositions des articles 6, paragraphe 2, ou 13, paragraphe 2 de la loi modifiée du 29 avril 1983, respectivement 11 et 11*bis* de la loi modifiée du 31 juillet 1991 déterminant les conditions d'autorisation d'exercer la profession de pharmacien. Il lui recommande d’élargir lesdites connaissances et lui indique les possibilités dont il dispose pour les améliorer. Mention de cette recommandation est faite dans l’avis.

**(4)** À la demande du ministre, le président du Collège médical procède à une vérification des connaissances linguistiques de l’intéressé. À cet effet le président du Collège médical ou son délégué entend l’intéressé afin d’examiner si celui-ci dispose des connaissances linguistiques prévues aux articles 1er, paragraphe 1er, point e) ou 8, paragraphe 1er, point d) de la loi modifiée du 29 avril 1983, respectivement à l’article 1er, point d) de la loi modifiée du 31 juillet 1991 déterminant les conditions d'autorisation d'exercer la profession de pharmacien.

**(5)** L’instruction terminée, le Collège médical renvoie le dossier avec son avis circonstancié, ainsi que le cas échéant le résultat de l’évaluation prévue au paragraphe qui précède, au ministre aux fins de décision.

**(1)** Le Collège vétérinaire est chargé de procéder à l’instruction du dossier en vue d’émettre un avis sur la recevabilité et la justification de la demande d’établissement des médecins-vétérinaires.

**(2)** Le Collège vétérinaire, s’il a connaissance de faits graves et précis survenus antérieurement à l’établissement du candidat au Luxembourg en dehors du Grand-Duché et susceptibles d’avoir dans celui-ci des conséquences sur l’accès à l’activité en cause, en informe les autorités compétentes de l’État d’origine ou de provenance. Ces autorités examinent la véracité des faits dans la mesure où ils sont susceptibles d’avoir dans cet État des conséquences sur l’accès à l’activité en cause. Elles décident elles-mêmes de la nature et de l’ampleur des investigations qui doivent être faites et communiquent au Collège vétérinaire les conséquences qu’elles en tirent à l’égard des attestations ou documents qu’elles ont précédemment transmis. Le secret des informations transmises doit être assuré.

**(3)** Le Collège vétérinaire convoque l’intéressé en vue d’un entretien portant sur toutes les conditions légalement exigées pour l’accès et l’exercice de la profession de médecin-vétérinaire. Si, à l’occasion de cet entretien, il s’avère que les connaissances du candidat concernant les législations sanitaire et sociale et, le cas échéant, la déontologie luxembourgeoise nécessaires à l’exercice de la profession sont insuffisantes, le Collège vétérinaire attire l’attention du candidat sur les dispositions de l’article 27 de la loi modifiée du 29 avril 1983. Il lui recommande d’élargir lesdites connaissances et lui indique les possibilités dont il dispose pour les améliorer. Mention de cette recommandation est faite dans l’avis.

**(4)** À la demande du ministre, le président du Collège vétérinaire procède à une vérification des connaissances linguistiques de l’intéressé. À cet effet le président du Collège vétérinaire ou son délégué entend l’intéressé afin d’examiner si celui-ci dispose des connaissances linguistiques prévues à l’article 21, point c) de la loi modifiée du 29 avril 1983.

**(5)** L’instruction terminée, le Collège vétérinaire renvoie le dossier avec son avis circonstancié, ainsi que le cas échéant le résultat de l’évaluation prévue au paragraphe qui précède, au ministre aux fins de décision.

**(1)** La procédure d’admission en vue de l’exercice des professions de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire ou de pharmacien doit être achevée dans les plus brefs délais et au plus tard dans les trois mois après la présentation du dossier complet.

**(2)** Dans les cas visés aux articles 5, paragraphe 2, et 6, paragraphe 2, la demande de réexamen suspend le délai dont il est question au paragraphe 1er.

**(3)** Le Collège médical respectivement le Collège vétérinaire poursuit la procédure d’instruction dès réception de la réponse de l’État consulté, ou, à défaut d’une telle réponse, au plus tard dans un délai inférieur à trois mois à compter de la date de la demande.

Le ministre accorde l’autorisation d’exercer la profession de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire ou de pharmacien, l’avis du Collège médical respectivement du Collège vétérinaire ayant été demandés.

L’arrêté d’autorisation indique le titre professionnel que l’intéressé a le droit de porter.

**(1)** Le ressortissant d’un pays tiers ou un apatride qui désire s’établir au Luxembourg et y exercer la profession de médecin, de médecin-dentiste ou de médecin-vétérinaire présente au ministre une demande moyennant le formulaire annexé au présent règlement.

**(2)** A cette demande sont joints les documents justificatifs suivants:

1. une copie d’une pièce d’identité en cours de validité ou un certificat attestant le statut d’apatride;
2. er loi modifiée du 29 avril 1983
3. l’attestation relative à la santé physique et psychique visée à l’article 3 (1) du présent règlement;
4. un extrait du casier judiciaire ou un certificat délivré par une autorité compétente de l’Etat d’origine ou de provenance attestant que l’intéressé remplit les conditions de moralité et d’honorabilité nécessaires pour l’accès à l’activité de médecin, de médecin-dentiste ou de médecin-vétérinaire dans cet Etat;
5. tous éléments de nature à établir que le demandeur possède les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de sa profession.

**(3)** Si les documents visés au paragraphe (2) sont rédigés en une langue autre que le français ou l’allemand, une traduction certifiée par un traducteur agréé soit dans le pays d’origine ou de provenance, soit au Luxembourg, est annexée.

**(1)** Le Collège médical est chargé de procéder à l’instruction du dossier en vue d’émettre un avis sur la recevabilité et la justification de la demande d’établissement des médecins et médecins-dentistes.

**(2)** Le Collège médical, s’il a connaissance de faits graves et précis survenus antérieurement à l’établissement du candidat au Luxembourg en dehors du Grand-Duché et susceptibles d’avoir dans celui-ci des conséquences sur l’accès à l’activité en cause, en informe les autorités compétentes de l’Etat d’origine ou de provenance. Ces autorités examinent la véracité des faits dans la mesure où ils sont susceptibles d’avoir dans cet Etat des conséquences sur l’accès à l’activité en cause. Elles décident elles-mêmes de la nature et de l’ampleur des investigations qui doivent être faites et communiquent au Collège médical les conséquences qu’elles en tirent à l’égard des attestations ou documents qu’elles ont précédemment transmis. Le secret des informations transmises doit être assuré.

**(3)** Le Collège médical convoque l’intéressé en vue d’un entretien portant sur toutes les conditions légalement exigées pour l’accès et l’exercice de la profession de médecin ou de médecin-dentiste. Si, à l’occasion de cet entretien, il s’avère que les connaissances du candidat concernant les législations sanitaire et sociale et, le cas échéant, la déontologie luxembourgeoise nécessaires à l’exercice de la profession sont insuffisantes, le Collège médical attire l’attention du candidat sur les dispositions des articles 6 (2) ou 13 (2) de la loi modifiée du 29 avril 1983. Il luire commande d’élargir lesdites connaissances et lui indique les possibilités dont il dispose pour les améliorer. Mention de cette recommandation est faite dans l’avis.

**(4)** A la demande du ministre, le président du Collège médical procède à une vérification des connaissances linguistiques de l’intéressé. A cet effet le président du Collège médical ou son délégué entend l’intéressé afin d’examiner si celui-ci dispose des connaissances linguistiques prévues aux articles 1er (1) e) ou 8 (1) d) de la loi modifiée du 29 avril 1983.

**(5)** L’instruction terminée, le Collège médical renvoie le dossier avec son avis circonstancié, ainsi que le cas échéant le résultat de l’évaluation prévue au paragraphe qui précède, au ministre aux fins de décision.

**(1)** Le Collège vétérinaire est chargé de procéder à l’instruction du dossier en vue d’émettre un avis sur la recevabilité et la justification de la demande d’établissement des médecins-vétérinaires.

**(2)** Le Collège vétérinaire, s’il a connaissance de faits graves et précis survenus antérieurement à l’établissement du candidat au Luxembourg en dehors du Grand-Duché et susceptibles d’avoir dans celui-ci des conséquences sur l’accès à l’activité en cause, en informe les autorités compétentes de l’Etat d’origine ou de provenance. Ces autorités examinent la véracité des faits dans la mesure où ils sont susceptibles d’avoir dans cet Etat des conséquences sur l’accès à l’activité encause. Elles décident elles-mêmes de la nature et de l’ampleur des investigations qui doivent être faites et communiquent au Collège vétérinaire les conséquences qu’elles en tirent à l’égard des attestations ou documents qu’elles ont précédemment transmis. Le secret des informations transmises doit être assuré.

**(3)** Le Collège vétérinaire convoque l’intéressé en vue d’un entretien portant sur toutes les conditions légalement exigées pour l’accès et l’exercice de la profession de médecin-vétérinaire. Si, à l’occasion de cet entretien, il s’avère que les connaissances du candidat concernant les législations sanitaire et sociale et, le cas échéant, la déontologie luxembourgeoise nécessaires à l’exercice de la profession sont insuffisantes, le Collège vétérinaire attire l’attention du candidat sur les dispositions de l’article 27 de la loi modifiée du 29 avril 1983. Il lui recommande d’élargir lesdites connaissances et lui indique les possibilités dont il dispose pour les améliorer. Mention de cette recommandation est faite dans l’avis.

**(4)** A la demande du ministre, le président du Collège vétérinaire procède à une vérification des connaissances linguistiques de l’intéressé. A cet effet le président du Collège vétérinaire ou son délégué entend l’intéressé afin d’examiner si celui-ci dispose des connaissances linguistiques prévues à l’article 21 c) de la loi modifiée du 29 avril 1983.

**(5)** L’instruction terminée, le Collège vétérinaire renvoie le dossier avec son avis circonstancié, ainsi que le cas échéant le résultat de l’évaluation prévue au paragraphe qui précède, au ministre aux fins de décision.

**(1)** Le ministre accorde l’autorisation d’exercer la profession de médecin, de médecin-dentiste ou de médecinvétérinaire, l’avis du Collège médical respectivement du Collège vétérinaire ayant été demandés. L’arrêté d’autorisation indique le titre professionnel que l’intéressé a le droit de porter. L’arrêté ministériel indique les motifs exceptionnels qui justifient l’octroi de l’autorisation d’exercer ainsi que les conditions et modalités auxquelles l’exercice de la profession est éventuellement subordonné.

**(2)** La procédure d’admission en vue de l’exercice des professions de médecin, de médecin-dentiste ou médecin-vétérinaire doit être achevée dans les plus brefs délais et au plus tard dans les trois mois après la présentation du dossier complet.

**(3)** Dans les cas visés aux articles 10 (2) et 11 (2), la demande de réexamen suspend le délai dont il est question au paragraphe (1).

**(4)** Le Collège médical respectivement le Collège vétérinaire poursuit la procédure d’instruction dès réception de la réponse de l’Etat membre consulté, ou, à défaut d’une telle réponse, au plus tard dans un délai inférieur à trois mois à compter de la date de la demande.

**(1)** La durée de validité des attestations prévues aux articles 3, 4 et 9 ne peut dépasser plus de trois mois de date le jour de leur production.

**(2)** En cas de doute, le ministre peut demander auprès de l’autorité compétente de l’Etat qui a délivré le diplôme, certificat, attestation ou autre titre fournis à l’appui d’une demande, la confirmation de leur authenticité ainsi que la confirmation du fait que le bénéficiaire a rempli toutes les conditions de formation prévues par les directives.

Le règlement grand-ducal du 10 juin 1997 fixant la procédure à suivre pour obtenir l’autorisation d’exercer les professions de médecin et de médecin-dentiste, est abrogé.

Le règlement grand-ducal modifié du 20 novembre 1984 fixant la procédure à suivre pour obtenir l’autorisation d’exercer la profession de médecin-vétérinaire, est abrogé.

Notre Ministre de la Santé est chargé de l’exécution du présent règlement qui sera publié au Mémorial.

| ** DEMANDE D’AUTORISATION D’EXERCER**MÉDECIN-GÉNÉRALISTE, MÉDECIN-SPÉCIALISTE, MÉDECIN-DENTISTE, MÉDECIN-DENTISTE SPÉCIALISTE, MÉDECIN-VÉTÉRINAIRE,PHARMACIEN |
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**IDENTITÉ DU DEMANDEUR**

| Nom : |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Prénom : |  |  |  |  |  |
| Lieu de naissance : |  |  |  | Date de naissance : |  |
| Nationalité : |  |  |  |  |  |
| Adresse domicile : |  |  |  |  | Nº : |
| Code postal : |  | Localité : |  |  |  |
| Pays : |  |  |  |  |  |
| Tél. privé : |  |  |  | Fax privé : |  |
| Adresse professionnelle : |  |  |  |  | Nº : |
| Code postal : |  | Localité : |  |  |  |
| Date d’établissement : |  |  |  |  |  |
| Tél. professionnel : |  |  |  | Fax professionnel : |  |
| GSM : |  |  |  |  |  |
| E-mail : |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
| Adresse pour courrier : |  | domicile |  | professionnelle |  |

**PROFESSION**

|  | **Médecin-généraliste** |
| --- | --- |
|  | **Médecin-spécialiste** |
|  | ** Médecin-dentiste** |
|  | **Médecin-dentiste spécialiste** |
|  | **Médecin-vétérinaire** |
|  | **Pharmacien** |

**SPÉCIALITÉS EN MÉDECINE**

|  | Anesthésiologie |  | Médecine nucléaire |
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|  | Allergologie |  | Médecine physique et réadaptation |
|  | Anatomie pathologique |  | Médecine tropicale |
|  | Biologie clinique |  | Microbiologie-bactériologie |
|  | Cardiologie |  | Néphrologie |
|  | Chimie biologique |  | Neurochirurgie |
|  | Chirurgie dentaire, orale et maxillo-faciale |  | Neurologie |
|  | Chirurgie des vaisseaux |  | Neurophysiologie clinique |
|  | Chirurgie plastique |  | Neuropsychiatrie |
|  | Chirurgie gastro-entérologique |  | Oncologie médicale |
|  | Chirurgie générale |  | Ophtalmologie |
|  | Chirurgie maxillo-faciale |  | Orthopédie |
|  | Chirurgie pédiatrique |  | Oto-rhino-laryngologie |
|  | Chirurgie thoracique |  | Pédiatrie |
|  | Dermatologie |  | Pharmacologie |
|  | Dermato-vénéréologie |  | Pneumologie |
|  | Endocrinologie |  | Psychiatrie |
|  | Gastro-entérologie |  | Psychiatrie infantile |
|  | Gériatrie |  | Radiodiagnostic |
|  | Gynécologie et obstétrique |  | Radiologie |
|  | Hématologie biologique |  | Radiothérapie |
|  | Hématologie générale |  | Rhumatologie |
|  | Immunologie |  | Santé publique et médecine sociale |
|  | Maladies contagieuses |  | Stomatologie |
|  | Médecine génétique |  | Traumatologie et médecine d’urgence |
|  | Médecine interne |  | Urologie |
|  | Médecine du travail |  | Vénérologie |

**SPÉCIALITÉS EN MÉDECINE DENTAIRE**

|  | Orthodontie |
| --- | --- |
|  | Chirurgie buccale |

**1 - ÉTUDES**

| **ÉTUDES PRIMAIRES, SECONDAIRES** |
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| Nom de l’établissement | Durée des études | Diplôme ou certificat obtenu |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | de | à |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |

| **ÉTUDES SUPÉRIEURES** |
| --- |

| Nom de l’université | Durée des études | Diplôme ou certificat obtenu |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | de | à |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |

| **PERIODES DE FORMATION DE SPECIALISATION,****RESP. FORMATION SPECIFIQUE EN MEDECINE GENERALE*****(uniquement médecins et médecins-dentistes)*** |
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| Nom de l’université | Durée des études | Diplôme ou certificat obtenu |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | de | à |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |

**2 - FORMATION CONTINUE**

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**3 - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE**

**Indiquez avec précision votre exercice professionnel antérieur.**

|  |
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**4 - ÉTABLISSEMENT LÉGAL DANS UN OU PLUSIEURS ETATS MEMBRES DE L’UNION EUROPÉENNE**

Êtes-vous légalement établi(e) dans un autre Etat membre de l’Union européenne pour exercer la profession de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire ou de pharmacien

|  | **Oui** |  | **Non** |
| --- | --- | --- | --- |

**Si Oui,**

**Indiquez la profession exercée dans l’Etat membre où vous êtes établi(e) :**

|  |
| --- |
|  |
|  |

Faites-vous partie d’un ordre professionnel ou d’un organisme équivalent ?

|  | **Oui** |  | **Non** |
| --- | --- | --- | --- |

**Si Oui,**

**Indiquez lequel, les coordonnées correspondantes et votre numéro de registre.**

|  |
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|  |
|  |

**Disposez-vous d’une couverture d’assurance ou d’autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle découlant de l’exercice de votre profession?**

|  | **Oui** |  | **Non** |
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Commentaires éventuels :

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**5 - CONNAISSANCES LINGUISTIQUES**

**Indiquez votre niveau de connaissance de la manière suivante :**

| 0 = pas de notions | 1 = élémentaire, scolaire | 2 = connaissance pratique suffisante |
| --- | --- | --- |
| 3 = approfondie | 4 = excellente |  |

| Langue maternelle |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |

| **Langue** | **Expression orale** | **Expression écrite** | **Lecture** | **Compréhension** |
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| luxembourgeoise |  |  |  |  |
| française |  |  |  |  |
| allemande |  |  |  |  |
| Autre(s) |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |

**6 - HONORABILITE PROFESSIONNELLE**

**Est-ce que vous faites l’objet d’une suspension ou d’une interdiction d’exercice de la profession en raison d’une faute professionnelle ou d’une infraction pénale ? **

|  | **Oui** |  | **Non** |
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**Si Oui, expliquez :**

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**7 - AUTRES OBSERVATIONS**

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Par la présente j’affirme sur l’honneur que les informations fournies sont sincères, véritables et complètes

|  | le |  |  |  |
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| (Lieu) | (Date) |  | (Signature) |  |