Règlement grand-ducal du 14 janvier 2013 fixant les conditions et les modalités de la prestation de services du médecin, du médecin-dentiste, du médecin-vétérinaire et du pharmacien, ainsi que des professionnels de santé

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Outline, 23 provisions

Art. 1er. Art. 2. Art. 3. Art. 4. Art. 5. Art. 6. Art. 7. Art. 8. Art. 9. Art. 10. Art. 11. Art. 12. Art. 12bis. Art. 12ter. Art. 12quater. Art. 12quinquies. Art. 12sexies. Art. 12septies. Art. 12octies. Art. 13. Art. 14. Art. 15. attachment_1

Chapitre Ier: — Les médecins et médecins-dentistes.

Art. 1er. #art_1er applicable 2013-01-26

Le médecin ou le médecin-dentiste ressortissant d’un Etat membre de l’Union européenne ou le médecin ou le médecin-dentiste bénéficiant des dispositions de l’article 52 de la loi modifiée du 29 avril 1983 concernant l’exercice des professions de médecin, de médecin-dentiste et de médecin-vétérinaire légalement établi et exerçant les activités de médecin en qualité de médecin généraliste, de médecin spécialiste, de médecin-dentiste ou de médecin-dentiste spécialiste dans un Etat membre autre que le Luxembourg, qui se déplace de façon temporaire et occasionnelle vers le Luxembourg pour y prester des actes professionnels conformément aux articles 4 et 11 de la loi modifiée du 29 avril 1983 précitée, doit adresser avant la première prestation de services au ministre ayant la Santé dans ses attributions, ci-après «le ministre», une déclaration y relative.

La copie de cette déclaration transmise par le ministre au Collège médical constitue une inscription temporaire automatique à cet organisme et dispense le prestataire du versement d’une cotisation.

La copie de la déclaration transmise aux organismes de sécurité sociale permet à ces derniers de régler la prise en charge des soins de santé prodigués au profit des assurés sociaux.

Art. 2. #art_2 applicable 2013-01-26

La déclaration de prestation de services est à faire sur une formule dont le modèle est annexé au présent règlement dont il fait partie intégrante. Le prestataire peut communiquer cette déclaration par tous les moyens.

La déclaration de prestation de services est valable pour un an et doit être renouvelée pour chaque année que le prestataire envisage d’exercer de manière temporaire et occasionnelle au Luxembourg ainsi qu’en cas de changement matériel concernant la situation du prestataire de services.

En cas de renouvellement l’intéressé doit fournir également les informations renseignant sur les périodes où il a presté des services au Luxembourg.

Art. 3. #art_3 applicable 2013-01-26

Lors de la première prestation de services ou en cas de changement matériel relatif à la situation établie par les documents, la déclaration doit être accompagnée des documents suivants:

1. directive 2003/109/CE 2004/38/CE loi modifiée du 29 avril 1983
2. une attestation certifiant que le détenteur est légalement établi dans cet Etat pour y exercer les activités de médecin ou de médecin-dentiste et qu’il n’encourt, lorsque l’attestation est délivrée, aucune interdiction même temporaire d’exercer;
3. une copie du diplôme, certificat ou autre titre requis pour la prestation de services en cause;
4. une copie de la couverture d’assurance concernant la responsabilité professionnelle découlant de l’exercice de la profession;
5. tous éléments de nature à établir que le demandeur possède les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de sa profession.

En cas de renouvellement de la prestation de services et lorsque cette dernière remonte à plus de douze mois, le document visé au point 2. du présent article doit être produit sur demande du ministre et ne peut dater de plus de trois mois lors de sa production.

Art. 4. #art_4 applicable 2013-01-26

Le médecin ou le médecin-dentiste ressortissant d’un pays tiers peut, à titre occasionnel et sur appel du médecin traitant ou du médecin-dentiste traitant ou du malade, prester au Luxembourg des actes professionnels de médecin ou de médecin-dentiste à titre de consultant du médecin ou du médecin-dentiste traitant, établi au Luxembourg. Dans ce cas il adresse au ministre une déclaration de prestation de services selon le modèle annexé au présent règlement dont il fait partie intégrante. Le prestataire peut communiquer sa déclaration par tous les moyens.

Outre les indications à fournir en cas de prestation à effectuer par un ressortissant d’un Etat membre de l’Union européenne, la déclaration d’un prestataire ressortissant d’un pays tiers doit renseigner sur la nature de la prestation de services, la date et le lieu où elle est effectuée ainsi que sur la personne ayant appelé le prestataire. Elle doit être faite préalablement à chaque prestation de services et le Collège médical et les organismes de sécurité sociale en sont informés par les soins du ministre.

Le prestataire joint à sa première déclaration les documents prévus à l’article 3 ci-dessus mentionnés et qui ne peuvent dater de plus de douze mois lors de leur production, à l’exception du document prévu au point 2 qui ne peut avoir plus de trois mois de date lors de sa production.

Sur demande du ministre tous les documents doivent être reproduits lors de prestations subséquentes. En cas de renouvellement l’intéressé doit fournir également les informations renseignant sur les périodes où il a presté des services au Luxembourg.

Art. 5. #art_5 applicable 2013-01-26

Au cas où le médecin ou médecin-dentiste prestataire de services est dans l’impossibilité d’assurer personnellement la continuité des soins impliqués par ses actes, il doit veiller à ce que celle-ci soit assurée par un médecin ou médecin-dentiste légalement établi au Luxembourg.

Art. 6. #art_6 applicable 2013-01-26

Le médecin ou médecin-dentiste prestataire de services exerce sa prestation avec les mêmes droits et les mêmes obligations que les professionnels établis au Luxembourg. Il est toutefois dispensé de participer respectivement aux services de remplacement, de permanence ou d’urgence visés aux articles 6 (3) et 13 (3) de la loi modifiée du 29 avril 1983 concernant l’exercice des professions de médecin, de médecin-dentiste et de médecin-vétérinaire.

Il est tenu de respecter les règles professionnelles et déontologiques en vigueur au Luxembourg.

Chapitre II: — Les médecins-vétérinaires.

Art. 7. #art_7 applicable 2013-01-26

Le médecin-vétérinaire ressortissant d’un Etat membre de l’Union européenne ou le médecin-vétérinaire bénéficiant des dispositions de l’article 52 de la loi modifiée du 29 avril 1983 concernant l’exercice des professions de médecin, de médecin-dentiste et de médecin-vétérinaire légalement établi et exerçant les activités de médecin-vétérinaire dans un Etat membre autre que le Luxembourg, qui se déplace de façon temporaire et occasionnelle vers le Luxembourg pour y prester des actes professionnels conformément à l’article 25 de la loi modifiée du 29 avril 1983 précitée, doit adresser avant la première prestation de services au ministre une déclaration y relative.

La copie de cette déclaration transmise par le ministre au Collège vétérinaire constitue une inscription temporaire automatique à cet organisme et dispense le prestataire du versement d’une cotisation.

Art. 8. #art_8 applicable 2013-01-26

La déclaration de prestation de services est à faire sur une formule dont le modèle est annexé au présent règlement dont il fait partie intégrante. Le prestataire peut communiquer cette déclaration par tous les moyens.

La déclaration de prestation de services est valable pour un an et doit être renouvelée pour chaque année que le prestataire envisage d’exercer de manière temporaire et occasionnelle au Luxembourg ainsi qu’en cas de changement matériel concernant la situation du prestataire de services.

En cas de renouvellement l’intéressé doit fournir également les informations renseignant sur les périodes où il a presté des services au Luxembourg.

Art. 9. #art_9 applicable 2013-01-26

Lors de la première prestation de services ou en cas de changement matériel relatif à la situation établie par les documents, la déclaration doit être accompagnée des documents suivants:

1. directive 2003/109/CE 2004/38/CE loi modifiée du 29 avril 1983
2. une attestation certifiant que le détenteur est légalement établi dans cet Etat pour y exercer les activités de médecin-vétérinaire et qu’il n’encourt, lorsque l’attestation est délivrée, aucune interdiction même temporaire d’exercer;
3. une copie du diplôme, certificat ou autre titre requis pour la prestation de services en cause;
4. une copie de la couverture d’assurance concernant la responsabilité professionnelle découlant de l’exercice de la profession;
5. tous éléments de nature à établir que le demandeur possède les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de sa profession.

En cas de renouvellement de la prestation de services et lorsque cette dernière remonte à plus de douze mois, le document visé au point 2. du présent article doit être produit sur demande du ministre et ne peut dater de plus de trois mois lors de sa production.

Art. 10. #art_10 applicable 2013-01-26

Le médecin-vétérinaire ressortissant d’un pays tiers peut, à titre occasionnel et sur appel du médecin-vétérinaire traitant ou du client, prester au Luxembourg des actes professionnels de médecin-vétérinaire à titre de consultant du médecin-vétérinaire traitant, établi au Luxembourg. Dans ce cas il adresse au ministre une déclaration de prestation de services selon le modèle annexé au présent règlement dont il fait partie intégrante. Le prestataire peut communiquer sa déclaration par tous les moyens.

Outre les indications à fournir en cas de prestation à effectuer par un ressortissant d’un Etat membre de l’Union européenne, la déclaration d’un prestataire ressortissant d’un pays tiers doit renseigner sur la nature de la prestation de services, la date et le lieu où elle est effectuée ainsi que sur la personne ayant appelé le prestataire. Elle doit être faite préalablement à chaque prestation de services et le Collège vétérinaire en est informé par les soins du ministre.

Le prestataire joint à sa première déclaration les documents prévus à l’article 3 ci-dessus mentionnés et qui ne peuvent dater de plus de douze mois lors de leur production, à l’exception du document prévu au point 2 qui ne peut avoir plus de trois mois de date lors de sa production. En cas de renouvellement l’intéressé doit fournir également les informations renseignant sur les périodes où il a presté des services au Luxembourg.

Sur demande du ministre tous les documents doivent être reproduits lors de prestations subséquentes.

Art. 11. #art_11 applicable 2013-01-26

Au cas où le médecin-vétérinaire prestataire de services est dans l’impossibilité d’assurer personnellement la continuité des soins impliqués par ses actes, il doit veiller à ce que celle-ci soit assurée par un médecin-vétérinaire légalement établi au Luxembourg.

Art. 12. #art_12 applicable 2013-01-26

Le médecin-vétérinaire prestataire de services exerce sa prestation avec les mêmes droits et les mêmes obligations que les professionnels établis au Luxembourg. Il est toutefois dispensé de participer au service vétérinaire de garde visé à l’article 27 la loi modifiée du 29 avril 1983 concernant l’exercice des professions de médecin, de médecin-dentiste et de médecin-vétérinaire.

Il est tenu de respecter les règles professionnelles et déontologiques en vigueur au Luxembourg.

Chapitre III. — Les pharmaciens

Art. 12bis. #art_12bis

Le pharmacien ressortissant d’un État membre de l’Union européenne ou le pharmacien bénéficiant des dispositions de l’article 21 de la loi modifiée du 31 juillet 1991 déterminant les conditions d’autorisation d’exercer la profession de pharmacien légalement établi et exerçant les activités de pharmacien dans un État membre autre que le Luxembourg, qui se déplace de façon temporaire et occasionnelle vers le Luxembourg pour y prester des actes professionnels visés à l’article 45 de la loi du 28 octobre 2016 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, doit adresser avant la première prestation de services au ministre ayant la Santé dans ses attributions, ci-après « le ministre », une déclaration y relative.

La copie de cette déclaration transmise par le ministre au Collège médical, constitue une inscription temporaire automatique à cet organisme et dispense le prestataire du versement d’une cotisation.

La copie de la déclaration est transmise aux organismes de sécurité sociale.

Art. 12ter. #art_12ter

La déclaration de prestation de services est à faire sur une formule dont le modèle est annexé au présent règlement dont il fait partie intégrante. Le prestataire peut communiquer cette déclaration par tous les moyens.

La déclaration de prestation de services est valable pour un an et doit être renouvelée pour chaque année que le prestataire envisage d’exercer de manière temporaire et occasionnelle au Luxembourg ainsi qu’en cas de changement matériel concernant la situation du prestataire de services.

En cas de renouvellement l’intéressé doit fournir également les informations renseignant sur les périodes où il a presté des services au Luxembourg.

Art. 12quater. #art_12quater

Lors de la première prestation de services ou en cas de changement matériel relatif à la situation établie par les documents, la déclaration doit être accompagnée des documents suivants:

1. loi modifiée du 31 juillet 1991
2. une attestation certifiant que le détenteur est légalement établi dans cet État pour y exercer les activités de pharmacien et qu’il n’encourt, lorsque l’attestation est délivrée, aucune interdiction même temporaire d’exercer ;
3. une copie du diplôme, certificat ou autre titre requis pour la prestation de services en cause ;
4. une copie de la couverture d’assurance concernant la responsabilité professionnelle découlant de l’exercice de la profession ;
5. tous éléments de nature à établir que le demandeur possède les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de sa profession.

En cas de renouvellement de la prestation de services et lorsque cette dernière remonte à plus de douze mois, le document visé au point 2. du présent article doit être produit sur demande du ministre et ne peut dater de plus de trois mois lors de sa production.

Art. 12quinquies. #art_12quinquies

Le pharmacien prestataire de services exerce sa prestation avec les mêmes droits et les mêmes obligations que les professionnels établis au Luxembourg.

Il est tenu de respecter les règles professionnelles et déontologiques en vigueur au Luxembourg.

Chapitre IV. — Les professionnels de santé

Art. 12sexies. #art_12sexies

Le professionnel de santé ressortissant d’un État membre de l’Union européenne bénéficiant des dispositions de l’article 9 de la loi modifiée du 26 mars 1992 sur l’exercice et la revalorisation de certaines professions de santé légalement établi et exerçant ses activités dans un État membre autre que le Luxembourg, qui se déplace de façon temporaire et occasionnelle vers le Luxembourg pour y prester des actes professionnels doit adresser avant la première prestation de services au ministre ayant la Santé dans ses attributions, ci-après « le ministre », une déclaration y relative.

La copie de cette déclaration transmise par le ministre au Conseil Supérieur de certaines professions de santé, constitue une inscription temporaire automatique à cet organisme et dispense le prestataire du versement d’une cotisation.

La copie de la déclaration est transmise aux organismes de sécurité sociale.

Art. 12septies. #art_12septies

Lors de la première prestation de services ou en cas de changement matériel relatif à la situation établie par les documents, la déclaration doit être accompagnée des documents suivants:

1. loi modifiée du 26 mars 1992
2. une attestation certifiant que le professionnel de santé est légalement établi dans cet État pour y exercer ses activités professionnelles et qu’il n’encourt, lorsque l’attestation est délivrée, aucune interdiction même temporaire d’exercer ;
3. loi du 28 octobre 2016
4. une copie de la couverture d’assurance concernant la responsabilité professionnelle découlant de l’exercice de la profession ;
5. tous éléments de nature à établir que le demandeur possède les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de sa profession.

En cas de renouvellement de la prestation de services et lorsque cette dernière remonte à plus de douze mois, le document visé au point 2. du présent article doit être produit sur demande du ministre et ne peut dater de plus de trois mois lors de sa production.

Art. 12octies. #art_12octies

Le professionnel de santéprestataire de services exerce sa prestation avec les mêmes droits et les mêmes obligations que les professionnels établis au Luxembourg.

Il est tenu de respecter les règles professionnelles et déontologiques en vigueur au Luxembourg.

Art. 13. #art_13 applicable 2013-01-26

Le règlement grand-ducal du 25 novembre 1983 fixant les conditions et les modalités de la prestation de services du médecin et du médecin-dentiste est abrogé.

Art. 14. #art_14 applicable 2013-01-26

Le règlement grand-ducal du 21 février 1984 fixant les conditions et les modalités de la prestation de services du médecin-vétérinaire est abrogé.

Art. 15. #art_15

Notre Ministre de la Santé est chargé de l’exécution du présent règlement qui sera publié au Mémorial.

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| **DÉCLARATION DE PRESTATION DE SERVICES**MÉDECIN-GÉNÉRALISTE, MÉDECIN-SPÉCIALISTE, MÉDECIN-DENTISTE, MÉDECIN-DENTISTE SPÉCIALISTE, MÉDECIN-VÉTÉRINAIREPHARMACIENPROFESSIONNEL DE SANTE |
| --- |

**IDENTITÉ DU DEMANDEUR**

| Nom : |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Prénom : |  |  |  |  |  |
| Lieu de naissance : |  |  |  | Date de naissance : |  |
| Nationalité : |  |  |  |  |  |
| Adresse domicile : |  |  |  |  | Nº : |
| Code postal : |  | Localité : |  |  |  |
| Pays : |  |  |  |  |  |
| Tél. privé : |  |  |  | Fax privé : |  |
| Adresse professionnelle : |  |  |  |  | Nº : |
| Code postal : |  | Localité : |  |  |  |
| Date d’établissement : |  |  |  |  |  |
| Tél. professionnel : |  |  |  | Fax professionnel : |  |
| GSM : |  |  |  |  |  |
| E-mail : |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
| Adresse pour courrier : |  | domicile |  | professionnelle |  |

**PROFESSION**

|  | **Médecin-généraliste** |
| --- | --- |
|  | **Médecin-spécialiste** |
|  | ** Médecin-dentiste** |
|  | **Médecin-dentiste spécialiste** |
|  | **Médecin-vétérinaire** |
|  | **Pharmacien** |

**Professionnel de santé :**

|  | aide-soignant |  | assistant d’hygiène sociale |
| --- | --- | --- | --- |
|  | assistant social |  | ATM de chirurgie |
|  | ATM de laboratoire |  | ATM de radiologie |
|  | diététicien |  | ergothérapeute |
|  | infirmier |  | infirmier en anesthésie et réanimation |
|  | infirmier en pédiatrie |  | infirmier gradué |
|  | infirmier psychiatrique |  | laborantin |
|  | masseur |  | masseur-kinésithérapeute |
|  | orthophoniste |  | orthoptiste |
|  | pédagogue curatif |  | podologue |
|  | rééducateur en psychomotricité |  | sage-femme |

**SPÉCIALITÉS EN MÉDECINE**

|  | Anesthésiologie |  | Médecine physique et réadaptation |
| --- | --- | --- | --- |
|  | Allergologie |  | Médecine tropicale |
|  | Anatomie pathologique |  | Microbiologie-bactériologie |
|  | Biologie clinique |  | Néphrologie |
|  | Cardiologie |  | Neurochirurgie |
|  | Chimie biologique |  | Neurologie |
|  | Chirurgie dentaire, orale et maxillo-faciale |  | Neurophysiologie clinique |
|  | Chirurgie des vaisseaux |  | Neuropsychiatrie |
|  | Chirurgie plastique |  | Oncologie médicale |
|  | Chirurgie gastro-entérologique |  | Ophtalmologie |
|  | Chirurgie générale |  | Orthopédie |
|  | Chirurgie maxillo-faciale |  | Oto-rhino-laryngologie |
|  | Chirurgie pédiatrique |  | Pédiatrie |
|  | Chirurgie thoracique |  | Pharmacologie |
|  | Dermatologie |  | Pneumologie |
|  | Dermato-vénéréologie |  | Psychiatrie |
|  | Endocrinologie |  | Psychiatrie infantile |
|  | Gastro-entérologie |  | Radiodiagnostic |
|  | Gériatrie |  | Radiologie |
|  | Gynécologie et obstétrique |  | Radiothérapie |
|  | Hématologie biologique |  | Rhumatologie |
|  | Hématologie générale |  | Santé publique et médecine sociale |
|  | Immunologie |  | Stomatologie |
|  | Maladies contagieuses |  | Traumatologie et médecine d’urgence |
|  | Médecine génétique |  | Urologie |
|  | Médecine interne |  | Vénérologie |
|  | Médecine du travail |  | Autre* : |
|  | Médecine nucléaire |  |  |

**SPÉCIALITÉS EN MÉDECINE DENTAIRE**

|  | Orthodontie |  |
| --- | --- | --- |
|  | Chirurgie buccale |  |
|  | Autre* : |  |
|  |  |  |

* Spécialité non-reconnue au Luxembourg

**1 - ÉTUDES**

| **ÉTUDES PRIMAIRES, SECONDAIRES** |
| --- |

| Nom de l’établissement | Durée des études | Diplôme ou certificat obtenu |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | de | à |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |

| **ÉTUDES SUPÉRIEURES** |
| --- |

| Nom de l’université | Durée des études | Diplôme ou certificat obtenu |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | de | à |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |

| **PERIODES DE FORMATION DE SPECIALISATION,****RESP. FORMATION SPECIFIQUE EN MEDECINE GENERALE*****(uniquement pour médecins et médecins-dentistes)*** |
| --- |

| Nom de l’université | Durée des études | Diplôme ou certificat obtenu |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | de | à |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |

**2 - FORMATION CONTINUE**

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |
|  |
|  |
|  |
|  |
|  |

**3 - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE**

**Indiquez avec précision votre exercice professionnel antérieur.**

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |

**4 - ÉTABLISSEMENT LÉGAL DANS UN OU PLUSIEURS ETATS MEMBRES DE L’UNION EUROPÉENNE**

Êtes-vous légalement établi(e) dans un autre Etat membre de l’Union européenne pour exercer la profession de médecin, de médecin-dentiste, de médecin-vétérinaire, de pharmacien ou de professionnel de santé

|  | **Oui** |  | **Non** |
| --- | --- | --- | --- |

**Si Oui,**

**Indiquez la profession exercée dans l’Etat membre où vous êtes établi(e) :**

|  |
| --- |
|  |
|  |

Faites-vous partie d’un ordre professionnel ou d’un organisme équivalent ?

|  | **Oui** |  | **Non** |
| --- | --- | --- | --- |

**Si Oui,**

**Indiquez lequel, les coordonnées correspondantes et votre numéro de registre.**

|  |
| --- |
|  |
|  |

**Disposez-vous d’une couverture d’assurance ou d’autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle découlant de l’exercice de votre profession?**

|  | **Oui** |  | **Non** |
| --- | --- | --- | --- |

Commentaires éventuels :

|  |
| --- |
|  |
|  |

**5 - CONNAISSANCES LINGUISTIQUES**

**Indiquez votre niveau de connaissance de la manière suivante : **

| 0 = pas de notions | 1 = élémentaire, scolaire | 2 = connaissance pratique suffisante |
| --- | --- | --- |
| 3 = approfondie | 4 = excellente |  |

| Langue maternelle |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |

| **Langue** | **Expression orale** | **Expression écrite** | **Lecture** | **Compréhension** |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| luxembourgeoise |  |  |  |  |
| française |  |  |  |  |
| allemande |  |  |  |  |
| Autre(s) |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |

**6 - HONORABILITE PROFESSIONNELLE**

**Est-ce que vous faites l’objet d’une suspension ou d’une interdiction d’exercice de la profession en raison d’une faute professionnelle ou d’une infraction pénale ?**

|  | **Oui** |  | **Non** |
| --- | --- | --- | --- |

**Si Oui, expliquez :**

|  |
| --- |
|  |
|  |

**Est-ce qu’une instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction disciplinaire ou pénale, est en cours à votre encontre ?**

|  | **Oui** |  | **Non** |
| --- | --- | --- | --- |

**Si Oui, expliquez :**

|  |
| --- |
|  |
|  |

**7 A - PRESTATIONS DE SERVICES POUR MEDECINS, MEDECINS-DENTISTES ET MEDECINSVETERINAIRES**

|  | 1ère Déclaration |  | Renouvellement |
| --- | --- | --- | --- |

En cas de renouvellement, indiquez les périodes pendant lesquelles vous avez presté des services:

*Continuité des soins assurés par (* seulement remplir en cas d’impossibilité d’assurer personnellement la continuité des soins) :*

- Nom et adresse du ou des médecins :

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |

- Nom de l’établissement hospitalier chargé d’assurer cette continuité :

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |

*Indiquez les périodes pendant lesquelles vous allez prester des services (* uniquement remplir si ressortissant non-UE):*

Indiquez la nature des prestations *(* uniquement remplir si ressortissant non-UE)*:

|  | consultation |  | visite |  | intervention chirurgicale |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  | autre: |  |  |  |  |

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |

Indiquez le(s) lieu(x) des prestations *(* uniquement remplir si ressortissant non-UE)*:

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |

Prestation demandée par *(* uniquement remplir si ressortissant non-UE)*:

|  | le malade *N.B. Le nom du malade ne doit pas être indiqué afin de respecter le secret médical * |
| --- | --- |
|  | le médecin traitant |

Commentaires éventuels:

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |

**7 B - PRESTATIONS DE SERVICES POUR PHARMACIENS**

|  | 1ère Déclaration |  | Renouvellement |
| --- | --- | --- | --- |

En cas de renouvellement, indiquez les périodes pendant lesquelles vous avez presté des services:

Commentaires éventuels:

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |

**7 C - PRESTATIONS DE SERVICES POUR PROFESSIONNELS DE SANTE **

|  | 1ère Déclaration |  | Renouvellement |
| --- | --- | --- | --- |

En cas de renouvellement, indiquez les périodes pendant lesquelles vous avez presté des services:

Commentaires éventuels:

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |

**8 - AUTRES OBSERVATIONS**

|  |
| --- |
|  |
|  |
|  |

Par la présente j’affirme sur l’honneur que les informations fournies sont sincères, véritables et complètes.

|  | le |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| (Lieu) | (Date) |  | (Signature) |  |

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valid	2017-03-10 → open publisher-asserted
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published	2025-06-17
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It has no legal force. Only the version published in the official gazette (Mémorial / Official Journal) is authentic, the publishers say so themselves, and so do we. Lex reproduces their text without altering a byte, and links the source on every page. This is legal information, never legal advice: it reports what the text said, never what it means for your situation.

“Valid from → to” = the window in which this text applied. “Open” = still current as far as the publisher has consolidated. Each article carries its own hash so you can prove it was not tampered with , here is how.

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tier	A, publisher-supplied validity dates
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index built	2026-08-04T13:15:37Z · corpus 2f51cf1
stamp signature	valid (ECDSA-P256)